Weź udział w akcji › Formularz - Uczestnicy akcji

Aby zostać uczestnikiem Akcji, należy wypełnić zamieszczony poniżej formularz i kliknąć WYŚLIJ.

UWAGA! Uczestnicy akcji z 2009 roku proszeni są o zalogowanie się do Intranetu i potwierdzenie swojego uczestnictwa przez znajdujący się tam dział "Charakterystyka organizacji", BEZ WYPEŁNIANIA PONIŻSZEGO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO!!!

Przed wysłaniem formularza prosimy o zapoznanie się z zasadami i zadaniami akcji.
Prosimy również o sprawdzenie, czy wszystkie dane zostały wpisane poprawnie.

Zadania uczestników akcji

Zasady akcji

Po wypełnieniu formularza na podany przez organizację adres mailowy zostanie wysłany komunikat z prośbą o potwierdzenie uczestnictwa w akcji. 

 
Dane organizacji/instytucji/grupy rejestrującej się *:
 
Nazwa:
Status organizacji:
Strona www:
Tel. kontaktowy:
 
Osoba kontaktowa:
 
Imię:
Nazwisko:
Email: Powtórz e-mail:
Tel. stacjonarny:
Tel. komórkowy:
 
Adres organizacji/instytucji/grupy *:
 
Ulica:
Nr domu / mieszkania: Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo: Powiat:
 
Adres do korespondencji:
 
Ulica:
Nr domu / mieszkania: Kod pocztowy:
Miejscowość:
 
Czy organizacja uczestniczyła wcześniej w akcji?:
 
tak
nie
 
Czy planują Państwo prowadzić działania akcji w koalicji z innymi organizacjami? Jeżeli tak, prosimy o wpisanie nazw tych organizacji:
 
 
Proszę krótko opisać działalność organizacji/instytucji/grupy (max. 600 znaków)*:
 
 
Adres urzędu miasta gminy, w której prowadzona będzie akcja:
 
Nazwa:
Strona WWW:
Ulica:
Nr domu / mieszkania: Kod pocztowy:
Miejscowość:
 
Dlaczego Państwa organizacja chce wziąć udział w Akcji (max. 500 znaków):
 
 
Które spośród zadań akcji przewidzianych na 2010 rok planujecie Państwo zrealizować?:
 
Diagnoza problemów lokalnych
"Dobrzy kandydaci"
Debata: Nasza gmina 2030
Debata przedwyborcza z udziałem kandydatów
Kampania profrekwencyjna
 
Oświadczam również, że zapoznaliśmy się z zasadami akcji i jako uczestnicy akcji "Masz głos, masz wybór" zobowiązujemy się do ich przestrzegania.
Miejsce i data:
Podpis:

* - dane zostaną umieszczone na stronie www.maszglos.pl

Wypełniając ten formularz wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie zawartych w nim moich danych osobowych oraz danych organizacji/instytucji na dla potrzeb niezbędnych dla realizacji akcji "Masz głos. Masz wybór" oraz innych przedsięwzięć organizowanych przez Stowarzyszenie Szkoła Liderów oraz Fundację im. Stefana Batorego zgodnych z ich działalnością statutową (w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. z 1997 r., nr 133, poz.883).